Anamnese

O preenchimento adequado destas informações auxiliará em nosso processo analítico.

Por isto, queremos te garantir o total sigilo das informações enviadas; para que desta forma você possa preenchê-las com a maior lisura.

Att. Valdilene Gabriela

Início da Sessão / Horário *

//Data

Hora

Nome do Especialista que te atendeu *

Nome Completo *

Nome

Sobrenome

CPF *

Data de Nascimento *//

E-mail *

E-mail

Confirmar e-mail

Telefone/Whatsapp com DDD *

Sexo

Orientação Sexual *

Endereço *

Endereço Linha 1

Bairro e Complemento

Cidade

Estado

Código Postal

País

Estado Civil *

Escolaridade *

Profissão *

Informe uma referência em caso de necessidade. *

Nome

Sobrenome

Telefone com DDD de seu contato/referência *

HISTÓRICO DO CLIENTE

Qual a sua queixa principal? *

HISTÓRICO FAMILIAR

Diabete na família? *

Antecedentes oncológicos? *

Antecedentes cardíacos? *

Outros...

HISTÓRICO DO PATOLÓGICO/PSICOPATOLÓGICO

Faz uso de medicação? *

Caso sim, qual?

Já fez consulta psicanalítica/psicológica *

Caso sim, a quanto tempo atrás? e por quanto tempo?

Já foi diagnosticado(a) com alguma transtorno/desordem mental? *

Caso sim, a qual? e qual profissional diagnosticou?

Após o diagnóstico, fez tratamento/psicoterapia?

Já foi diagnosticado(a) com alguma doença em geral? *

Caso sim, a qual? e qual profissional diagnosticou?

Após o diagnóstico, fez tratamento?

Se sim, qual?

HISTÓRICO SOCIAL

Pratica alguma atividade física? Caso sim, qual?

Sua alimentação é saudável? *

Fuma? *

Faz uso de bebida alcóolica? *

Existe alguma pergunta que não foi feita e você gostaria de relatar?

QUESTÃO SOCIOECONÔMICA

Possui renda salarial? *

Como pretende arcar com os investimentos da análise?

COMO SOUBE DE NOSSA CLÍNICA?

Redes Sociais? qual ou quais?

Indicação de quem?

Outros...

Tipo de atendimento *

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