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Formulário de Aplicação para o Instituto Mente Renovada - AYIN BRASIL
Pré-requisito:
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Desde já seja muito bem vindo (a)! Att. Valdilene Gabriela Diretora Executiva
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Estado Civil
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Solteiro(a)
Casado(a)
Viúvo(a)
Outros
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DD/MM/ANO
Endereço
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Endereço linha 1
Endereço linha 2
Cidade
Estado
Código Postal
País
Afeganistão
Albânia
Alemanha
Andorra
Angola
Anguilla
Antártida
Antígua e Barbuda
Argelia
Argentina
Armênia
Aruba
Arábia Saudita
Austrália
Azerbaijão
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belize
Benin
Bermuda
Birmânia
Bolívia (Estado Plurinacional da)
Bonaire, Santo Eustáquio e Saba
Botsuana
Brasil
Brunei Darussalam
Bulgária
Burkina Faso
Burundi
Butão
Bélgica
Bósnia e Hezergovina
Cabo Verde
Camarões
Camarões
Camboja
Canadá
Catar
Cazaquistão
Chade
Chile
China
Chipre
Colômbia
Congo
Congo (República Democrática do)
Coréia (Republica da)
Coréia (República Popular Democrática da)
Costa Rica
Costa do Marfim
Croácia
Cuba
Curaçao
Dinamarca
Djibouti
Dominica
Egito
El Salvador
Emirados Árabes Unidos
Equador
Eritréia
Eslováquia
Eslovênia
Espanha
Estado da Cidade do Vaticano
Estados Unidos da America
Estônia
Eswatini (Reino de)
Etiópia
Federação Russa
Fiji
Filipinas
Finlândia
França
Gabão
Gana
Georgia
Geórgia do Sul e Ilhas Sandwich do Sul
Gibraltar
Grenada
Groenlândia
Grécia
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guiana
Guiana Francesa
Guiné
Guiné Equatorial
Guiné-Bissau
Gâmbia
Haiti
Holanda
Honduras
Hong Kong
Hungria
Ilha Bouvet
Ilha Heard e Ilhas McDonald
Ilha Norfolk
Ilha de Man
Ilha do Natal
Ilhas Aland
Ilhas Cayman
Ilhas Cocos (Keeling)
Ilhas Cook
Ilhas Falkland (Malvinas)
Ilhas Faroe
Ilhas Marianas do Norte
Ilhas Marshall
Ilhas Menores Distantes dos Estados Unidos
Ilhas Salomão
Ilhas Turks e Caicos
Ilhas Virgens (Britânicas)
Ilhas Virgens (EUA)
Indonésia
Iraque
Irlanda (República da)
Irã (República Islâmica do Irã)
Islândia
Israel
Itália
Iêmen
Jamaica
Japão
Jersey
Jordânia
Kiribati
Kosovo
Kuwait
Lesoto
Letônia
Libéria
Liechtenstein
Lituânia
Luxemburgo
Líbano
Líbia
Macau
Macedônia do Norte (república de)
Madagáscar
Malavi
Maldivas
Mali
Malta
Malásia
Marrocos
Martinica
Mauritânia
Maurício
Mayotte
Micronésia (Estados Federados da)
Moldávia (República da)
Mongólia
Montenegro
Montserrat
Moçambique
México
Mônaco
Namíbia
Nauru
Nepal
Nicarágua
Nigéria
Niue
Noruega
Nova Caledônia
Nova Zelândia
Níger
Omã
Palau
Palestina (estado de)
Panamá
Papua Nova Guiné
Paquistão
Paraguai
Peru
Pitcairn
Polinésia Francesa
Polônia
Porto Rico
Portugal
Quirguistão
Quênia
Reino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do Norte
República Central Africana
República Democrática Popular do Laos
República Dominicana
República Tcheca
República Árabe da Síria
Reunião
Romênia
Ruanda
Saara Ocidental
Samoa
Samoa Americana
Santa Helena, Ilha de Ascensão e Tristão da Cunha
Santa Lúcia
Seicheles
Senegal
Serra Leoa
Singapura
Sint Maarten (parte holandesa)
Somália
Sri Lanka
Sudão
Sudão do Sul
Suriname
Suécia
Suíça
Svalbard e Jan Mayen
São Bartolomeu
São Cristóvão e Névis
São Marinho
São Martinho (parte francesa)
São Pedro e Miquelon
São Tomé e Príncipe
São Vicente e Granadinas
Sérvia
Tailândia
Taiwan, República da China
Tajiquistão
Tanzânia (República Unida da)
Território Britânico do Oceano Índico
Territórios Franceses do Sul
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trindade e Tobago
Tunísia
Turcomenistão
Turkey
Tuvalu
Ucrânia
Uganda
Uruguai
Uzbequistão
Vanuatu
Venezuela (República Bolivariana da)
Vietnã
Wallis e Futuna
Zimbábue
Zâmbia
África do Sul
Áustria
Índia
País
Foto atual
*
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Envie uma foto atual e de boa qualidade para a emissão de sua credencial, caso sua filiação dê direito.
IDENTIFICAÇÃO PROFISSIONAL
As informações abaixo, são necessárias para a emissão do seu Recibo de Pagamento Autônomo (RPA), ou seja para efetuar os seus repasses financeiros.
Escolaridade
*
Gênero
*
Masculino
Feminino
Outros
Nacionalidade
*
Nome do pai
*
Nome da mãe
*
INSCRIÇÃO AYIN BRASIL
Quero me filiar como
*
Membro Afiliado
Membro Efetivo
- Adesão R$97,00 + 29,00 mensais
Membro Sênior
- Adesão R$197,00 + 97,00 mensais
Diploma
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Favor enviar: Comprovante de escolaridade Comprovante de conclusão do curso de psicanálise. Se você for aspirante, favor enviar declaração de matrícula.
Qualificações profissionais
*
O que te motiva a se tornar membro do Instituto Mente Renovada?
*
Suas redes sociais
Por gentileza insira o link e não o arroba @ de suas redes socias para colocarmos no seu perfil caso a filiação escolhida dê direito.
Seus atendimentos serão:
*
Online
Presencial
Ambos
Disponibilidade para atendimento:
*
Manhã
Tarde
Noite
Dispõe de atendimento para:
*
Crianças (a partir de 12 anos)
Adolescentes
Adultos
Agenda
Se você for prestar seus serviços no Instituo, mencione o(s) serviço(s) que irá prestar bem seu horário de disponibilidade, para inserimos em nosso site. Estes horários poderão ser alterados posteriormente por você sempre que houver necessidade.
PIX ou dados bancários para recebimento
*
Os dados bancários precisam ser de sua titularidade e não pode ser conta conjunta
COMO SOUBE DO INSTITUTO MENTE RENOVADA?
Redes Sociais? qual ou quais?
Indicação de quem?
Outros...
Sobre a Cátedra Psicanalítica Nacional
Já sou Cátedra
Não sou Cátedra, mas conheci vocês através do site dele
CÓDIGO DE ÉTICA
Você está de acordo com o código de Ética do Instituto Lev Chadash.
*
Sim
Não
O mesmo pode ser visto aqui https://ayinbrasil.org/codigo-de-etica
Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras e estou ciente de que a solicitação de ingresso na Instituto Mente Renovada está sujeita à análise e aprovação. Declaro estar ciente de que a filiação ao Instituto é condicionada à manutenção da adimplência, sendo que, em caso de inadimplência, os acessos, benefícios e validações poderão ser suspensos automaticamente. Estou ciente de que, após a aprovação da minha solicitação, será encaminhado um contrato formal contendo os termos da atuação profissional, incluindo as condições de repasse financeiro sobre atendimentos realizados por meio da estrutura da Sociedade. Declaro compreender que os atendimentos realizados por meio da estrutura da Instituto Mente Renovada são vinculados à instituição, sendo os clientes pertencentes à Sociedade, e não ao profissional individualmente. Estou ciente de que a taxa de adesão é cobrada no ato da entrada, e que a mensalidade será iniciada automaticamente após 30 (trinta) dias da confirmação do pagamento da adesão. Declaro ainda que li, compreendi e concordo com os termos apresentados, comprometendo-me a respeitar as diretrizes institucionais.
*
Sim
Não
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